Soutenance de thèse de Erika Kleiderman

Unpacking the Notion of “Serious” Genetic Conditions: Towards an Operational and Adaptive Framework for Prenatal and Reproductive Decision-Making

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Déconstruire la notion de « maladies génétiques graves » : vers un cadre opérationnel et adaptatif pour la prise de décision en matière prénatale et reproductive

Soutenance de thèse présentée par Erika Kleiderman, candidate au doctorat en bioéthique.

Composition du jury :

Président-rapporteur : Bryn Williams-Jones, Département de médecine sociale et préventive, École de santé publique de l'Université de Montréal (ESPUM)

Directrice de recherche : Vardit Ravitsky, Département de médecine sociale et préventive, École de santé publique de l'Université de Montréal (ESPUM)

Codirectrice de recherche : Bartha M. Knoppers, Department of Human Genetics, McGill University

Membre du jury: Isabelle Ganache, Département de médecine sociale et préventive, École de santé publique de l'Université de Montréal (ESPUM)

Examinateur externe : Eric Juengst, Department of Social Medicine and the Department of Genetics, University of North Carolina, Chapel Hill

Représentante du doyen : Anne Hudon, Faculté de médecine - École de réadaptation, Université de Montréal.

Abstract :

Unpacking the concept of a serious genetic condition carries implications for both policy and practice. The seriousness of a genetic condition is central to ethical and policy analyses of emerging genomic technologies, and serves as a cornerstone of and a “filter” for many public policies and clinical norms. It shapes the boundaries of ethically appropriate and legally permissible clinical applications of such technologies, rendering definitional and conceptual clarity both timely and consequential, particularly in the context of prenatal and reproductive decision-making. Yet, despite its pervasive use, seriousness remains conceptually vague and operationally challenging to apply. Variability in professional judgments around serious and non-serious conditions arises from heterogenous phenotypic expression of genetic conditions across individuals; individual, familial, and societal perceptions of health and disease; professional or legal categorizations; and the rigidity of definitions once codified in laws, professional norms, and public policies. But it is also an inherently subjective and multi-faceted concept, and so, seriousness demands attention to both objective and contextual elements as they interact in a person’s life.

This thesis interrogates and refines the concept of a serious genetic condition, to provide greater conceptual clarity and enhance its utility in policy and practice. It employs a qualitative methodology consisting of a systematic review of reasons and a consultative workshop to explore the factors underpinning seriousness in prenatal and reproductive decision-making. It also relies on the outcomes of an international workshop aimed at building consensus around core dimensions of the concept. Conceptually, the work integrates human rights principles with objectivist and constructivist approaches to health and disease, enabling the consideration of biological and environmental factors alongside social values and lived experience in the translation of those rights.

The key contribution of this thesis is an operational and adaptive framework for considering seriousness, that articulates a set of four core dimensions and four procedural elements to guide assessment and deliberation. Rather than prescribing a single definition, the framework functions as a structured – yet flexible – conceptual tool that supports collaborative understanding, fosters informed and iterative dialogue between stakeholders, and promotes coherent, consistent, and ethically defensible decision-making across contexts.

Given that seriousness is widely employed in both clinical care and population health, establishing a shared understanding of the factors that inform its assessment promotes consistent and coherent application of the concept in both personal clinical discussions and public policy deliberations. By advancing a common basis for assessing seriousness, the framework provides practical guidance for policymakers and healthcare providers engaged in prenatal diagnosis, genomic screening, and related interventions. It underscores the importance of incorporating lived experience or experiential dimensions – historically overshadowed by medical factors and deferred to the judgment of healthcare providers – affirming that seriousness is also contextually grounded and requires a humanistic approach to interpretation. In doing so, it establishes a universal and legitimate foundation for the governance of our understanding and implementation of the concepts: serious, health, and disease, thereby promoting the realization of the right to the highest attainable standard of health and the right to benefit from science for the betterment of humanity.

Keywords: serious; reproductive genomic technologies; prenatal testing; decision-making; human rights; reproductive autonomy; population health; ethics; public health policy; community genetics.

Résumé :

Naviguer le concept de maladie génétique grave a des implications tant sur le plan politique que pratique. La gravité d'une maladie génétique est au cœur des analyses éthiques et politiques des technologies génomiques émergentes, et sert de pierre angulaire ainsi que de « filtre » pour de nombreuses politiques publiques et normes cliniques. Elle délimite les applications cliniques éthiquement appropriées et légalement admissibles de ces technologies, rendant la clarté définitionnelle et conceptuelle à la fois opportune et importante, particulièrement dans le contexte de la prise de décision prénatale et reproductive. Pourtant, malgré son omniprésence, la gravité d’une maladie demeure conceptuellement floue et difficile à appliquer sur le plan opérationnel. La variabilité des jugements professionnels entourant les maladies graves et non graves découle de l'expression phénotypique hétérogène des maladies génétiques d’un individu à l’autre; des perceptions individuelles, familiales et sociétales de la santé et de la maladie; des catégorisations professionnelles ou juridiques; et de la rigidité des définitions une fois codifiées dans les lois, les normes professionnelles et les politiques publiques. Toutefois, il s'agit également d'un concept intrinsèquement subjectif et multidimensionnel; par conséquent la gravité d’une maladie exige que l’on prête attention aux éléments tant objectifs que contextuels, tel qu’ils interagissent dans la vie d'une personne.

Cette thèse interroge et affine le concept de maladie génétique grave, afin d'apporter une plus grande clarté conceptuelle et d'améliorer son utilité sur le plan politique et pratique. Elle utilise une méthodologie qualitative consistant en un examen systématique des raisons et un atelier consultatif afin d'explorer les facteurs qui sous-tendent le concept de maladie grave dans la prise de décision prénatale et reproductive. Elle s’appuie également sur les résultats d’un atelier international visant à arriver à un consensus sur ses dimensions fondamentales. Sur le plan conceptuel, ce travail intègre les principes des droits de l'homme à des approches objectivistes et constructivistes de la santé et de la maladie, permettant ainsi de prendre en compte les facteurs biologiques et environnementaux conjointement aux valeurs sociales et à l'expérience vécue dans la transposition de ces droits.

La principale contribution de cette thèse est un cadre opérationnel et adaptatif pour évaluer la gravité d’une maladie, articulé autour de quatre dimensions fondamentales et de quatre éléments procéduraux pour guider l'évaluation et la délibération. Plutôt que de prescrire une définition unique, ce cadre fonctionne comme un outil conceptuel structuré, mais flexible, qui favorise une compréhension collaborative, encourage un dialogue éclairé et itératif entre les parties prenantes et facilite une prise de décision cohérente, uniforme et éthiquement défendable dans tous les contextes.

Étant donné que le concept de maladie grave est largement employé tant dans les soins cliniques qu’en santé publique, l’établissement d'une compréhension commune des facteurs qui en sous-tendent l’évaluation favorise une application cohérente et uniforme du concept, aussi bien lors des discussions cliniques individuelles que dans les délibérations de politiques publiques. En proposant une base commune pour évaluer la gravité, le cadre fournit des directives pratiques aux décideurs politiques et aux professionnels de santé impliqués dans le diagnostic prénatal, le dépistage génomique et les interventions connexes. Il souligne l'importance d'intégrer l'expérience vécue ou les aspects expérientiels – historiquement éclipsées par les facteurs médicaux et laissées au jugement des professionnels de santé – en affirmant que la gravité d’une maladie est également contextuelle et nécessite une approche humaniste dans son interprétation. Ce faisant, il établit un fondement universel et légitime pour la gouvernance de la compréhension et de la mise en œuvre des concepts de gravité, de santé et de maladie, favorisant ainsi la réalisation du droit au meilleur état de santé susceptible d'être atteint et du droit de bénéficier des progrès de la science pour le bien de l'humanité.

Mots-clés : grave; technologies génomiques reproductives; tests prénataux; prise de décision; droits de l'homme; autonomie reproductive; santé publique; éthique; politique de santé publique; génétique communautaire.